Gesetzliche und private Krankenversicherung unterscheiden sich bereits in ihren Grundzügen. Die wichtigsten Grundlagen wollen wir deshalb hier näher beleuchten und beginnen mit den Verfahren zur Beitragsberechnung.
In der privaten Krankenversicherung greift das Äquivalenzprinzip, das auch als Individualversicherungsprinzip bezeichnet wird. Es besagt, dass jeder Versicherte für sich selbst vorsorgen muss. Daher richten sich die Beiträge nach
Das heißt im Umkehrschluss: Höhere Leistungen bedeuten höhere Beiträge. Ziel ist es, Personen, die ein geringes Risiko aufweisen, zu erkranken, mit geringen Beiträgen zu belohnen. Personen, die vermutlich eher krank werden und Leistungen beanspruchen, müssen höhere Beiträge zahlen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht hingegen das Solidarprinzip vor. Hier stehen alle Versicherten gleichermaßen füreinander ein. Jeder erhält aus der Versicherung das, was er benötigt und zahlt das ein, was ihm möglich ist. Damit sollen sozial schwache und sozial starke Mitglieder der GKV füreinander einstehen. Die Höhe der Beiträge ist hier also vom Einkommen des Einzelnen abhängig.
In der PKV wird ein individueller Beitrag ermittelt. Dieser wird nach versicherungsmathematischen Formeln ähnlich wie der Beitrag zur Lebensversicherung ermittelt. Von Beginn an werden also Alterungsrückstellungen gebildet. Sie sollen die erhöhten Krankheitskosten im Alter ausgleichen, ohne dass der Beitrag in horrende Höhen steigt. An einem Beispiel sieht das wie folgt aus:
Dieses Prinzip ist zwar stark vereinfacht, zeigt aber die Grundzüge der Beitragskalkulation in der PKV deutlich auf.
Anders sieht es in der GKV aus. Hier greift das Umlageverfahren. Der Versicherte erhält die Hälfte des PKV-Beitrags, maximal jedoch die Hälfte des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags, vom Arbeitgeber. Die andere Hälfte wird direkt vom Bruttoeinkommen abgezogen und gemeinsam mit dem Arbeitgeberanteil an die Krankenkasse abgeführt.
Das Umlageverfahren besagt nun, dass die Einnahmen aus den Beiträgen einer Periode die in dieser Periode entstandenen Ausgaben decken müssen. Dadurch dürfte es nicht zu Überschüssen oder Defiziten kommen. Anhand der Ausgabenberechnung wird die Beitragshöhe festgelegt. Diese wird prozentual vom Einkommen ermittelt. Liegt der Beitragssatz also bei 15 Prozent und das Einkommen bei 2.000 Euro, müssen 7,5 Prozent des Einkommens als GKV-Beitrag entrichtet werden. Das entspricht im Beispiel 150 Euro. Diese sind vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber jeweils zu entrichten.
In der privaten Krankenversicherung bietet sich die individuelle Versicherungsmöglichkeit, weshalb auch von einer Individualversicherung die Rede ist. Dabei können Versicherte den Umfang der gewünschten Leistungen weitestgehend selbst bestimmen. Der Gesetzgeber hat darauf keinen Einfluss. Leistungen, die der Versicherte nicht wünscht, braucht er nicht mit in den Versicherungsschutz zu inkludieren und kann so Beiträge sparen. Darüber hinaus verzichtet die Versicherungsgesellschaft im Rahmen der privaten Krankenvollversicherung auf ihr Kündigungsrecht, so dass lediglich der Versicherte den Vertrag kündigen oder ändern kann. Ausnahmen können allerdings bei Zahlungsverzug greifen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Leistungsumfang vom Gesetzgeber einheitlich bestimmt. Der Versicherungsschutz muss dabei für alle Versicherten weitestgehend gleich hoch sein. Hier hat der Gesetzgeber zudem die Möglichkeit, Änderungen am Leistungsumfang, Einschnitte in diesen oder zusätzliche Belastungen für den Versicherten, wie Zuzahlungen, einzuführen.
In der privaten Krankenversicherung herrscht das Kostenerstattungsprinzip vor. Bei diesem ist der Patient unmittelbarer Vertragspartner des Arztes. Das heißt, dass er vom Arzt für dessen Behandlungsleistungen eine Rechnung erhält, die unter anderem die Diagnose, die durchgeführten Leistungen und den Rechnungsbetrag enthält. Diese Rechnung kann er bei seiner Versicherung einreichen, die den Betrag dann an den Versicherten zahlt. Er muss diesen Betrag nun wiederum an den Arzt überweisen. Vorteilhaft ist dabei, dass Patienten selbst die Rechnung überprüfen können.
In der GKV dagegen herrscht das Sachleistungsprinzip. Dies bedeutet, dass der Arzt seine Leistungen erbringt, die Abrechnung aber direkt mit der Krankenkasse erfolgt. Der Patient muss sich also nicht um die Abwicklung der Rechnung kümmern. Zudem kann die Kasse Einfluss auf die berechneten Leistungen des Arztes nehmen und so die Kosten senken.
Die Versicherungspflicht besagt, dass der Gesetzgeber vorschreibt, wie und wo sich Bürger gegen das Krankheitsrisiko abzusichern haben. Die freiwillige Versicherung sieht vor, dass der Bürger selbst entscheiden kann. In Deutschland sind beide Möglichkeiten gegeben: Bestimmten Personenkreisen wird die Versicherungspflicht auferlegt. Sie müssen sich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern. Die GKV bietet darüber hinaus die freiwillige Versicherung für Personen, die nicht der Versicherungspflicht unterliegen. In der PKV hingegen gibt es nur die freiwillige Versicherung.
Per Ende 2017 waren 15 Millionen Deutsche in der privaten Krankenversicherung versichert, das entspricht einem Anteil von 18 Prozent der Gesamtbevölkerung. Die Hälfte von ihnen war in der Krankenvollversicherung abgesichert, die andere Hälfte hatte sich für eine private Krankenzusatzversicherung entschieden. Letzteres entspricht 9,1 Prozent der gesamten Bevölkerung Deutschlands.
In der gesetzlichen Krankenversicherung sah die Verteilung im Juli 2017 wie folgt aus:
Die freiwillig versicherten Mitglieder teilten sich auf die folgenden Krankenkassen auf:
| Ortskrankenkassen: | 1,32 Millionen Versicherte |
|---|---|
| Ersatzkrankenkassen: | 3,73 Millionen Versicherte |
| Betriebskrankenkassen: | 1,14 Millionen Versicherte |
| Innungskrankenkassen: | 0,29 Millionen Versicherte |
Die übrigen 5,08 Millionen freiwillig Versicherten haben sich in landwirtschaftlichen Kassen, der See-Krankenkasse oder der Bundesknappschaft gegen das Krankheitsrisiko versichert.
In der PKV entscheidet jeder Versicherte selbst, wie er seinen Krankenschutz zusammenstellt. Welche Risiken abgesichert werden sollen und welche nicht, kann er so jederzeit selbst bestimmen. Er kann unter anderem eine
und viele weitere Zusatzversicherungen abschließen. Im direkten Vergleich interessiert uns in erster Linie die Krankenvollversicherung.
Die private Krankenvollversicherung ist die wichtigste Art der privaten Krankenversicherung. Sie übernimmt die Kosten für
und ähnliches. Unterscheiden muss man dabei zwischen dem ambulanten und stationären Bereich mit folgenden Leistungen:
| Ambulante Leistungen | Stationäre Leistungen |
|---|---|
| Untersuchungen | Medizinische Versorgung durch diensthabende Ärzte im Krankenhaus |
| Beratungen | |
| Hausbesuche | Unterbringung im Ein-, Zwei- oder Mehrbettzimmer |
| Medikamente | |
| Physikalische Behandlung | Behandlung durch den Chefarzt |
| Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung | |
| Zahnbehandlung | |
| Zahnersatz |
Auch im Ausland leistet die private Krankenvollversicherung. Innerhalb der EU besteht der Versicherungsschutz unbegrenzt, außerhalb der EU ist er regelmäßig auf einen Monat beschränkt, wobei Verlängerungen nach Vereinbarung möglich sind.
In der PKV kann der Versicherungsschutz den eigenen finanziellen Verhältnissen angepasst werden. Dabei spielt eine Selbstbeteiligung eine wichtige Rolle, um den Beitragssatz niedrig zu halten. Die Höhe der Selbstbeteiligung kann der Versicherte individuell bestimmen und darüber hinaus gehende Kosten werden von der Kasse übernommen. Wie hoch die Einsparung durch Selbstbeteiligungen durchschnittlich liegt, zeigt folgende Aufstellung:
| Selbstbeteiligung/Jahr | Keine SB | Bis 150 Euro | Bis 305 Euro | Bis 970 Euro |
|---|---|---|---|---|
| Männer Einsparung | 0 % | Ca. 25 % | Ca. 45 % | Ca. 78 % |
| Frauen | 0 % | Ca. 21 % | Ca. 28 % | Ca. 68 % |
Die gezahlten Beiträge gehen in Form der Leistungen zurück an die Versicherten. Außerdem müssen damit die Betriebskosten der Versicherungsgesellschaft gedeckt werden. Entstehen Überschüsse, werden diese regelmäßig in einem Fonds für Beitragsrückerstattungen gesammelt. Versicherte, die im vorangegangenen Jahr keine Rechnungen eingereicht haben, können eine Beitragsrückerstattung erhalten. Es lohnt sich vielfach, zunächst kleinere Rechnungen selbst zu bezahlen und sich anschließend vom Versicherer berechnen zu lassen, ob die Erstattung der gezahlten Rechnungen oder die Beitragsrückerstattung günstiger ist.
In der PKV können nur bestimmte Personenkreise eine Krankenvollversicherung erhalten. Sie dürfen dafür nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen.
Arbeiter und Angestellte können sich in der PKV versichern, wenn sie ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze aufweisen. Sie beträgt dabei drei Viertel der Beitragsbemessungsgrenze aus der Rentenversicherung und wird jedes Jahr neu festgelegt, angepasst an das Gehaltsniveau.
Auch Beamte können sich in der PKV versichern, wenn sie vom Dienstherrn Beihilfe zu den Krankheitskosten erhalten. Dabei stehen spezielle, auf die Bedürfnisse der Beamten zugeschnittene Tarife zur Verfügung. Das heißt, dass im Krankheitsfalle 50 Prozent der Kosten für eine Krankheit des Beamten selbst durch den Dienstherrn getragen werden. Für den Ehepartner sind es sogar 70, für Kinder 80 Prozent. Mit Eintritt in den Ruhestand wird die Beihilfe für den Beamten selbst auf 70 Prozent erhöht. Nur für den verbleibenden Restbetrag muss dann eine private Krankenversicherung abgeschlossen werden, die deshalb für Beamte besonders günstig ausfällt.
Seit Einführung des Gesundheitsreform-Gesetzes 1989 dürfen Selbstständige sich, unabhängig von der Höhe ihres Einkommens, in der privaten Krankenversicherung versichern. In diese Gruppe gehören:
Auch die Rechtsgrundlagen der PKV sollten bekannt sein. Diese Bestimmungen sind gesetzlich und vertraglich geregelt.
Das Versicherungsvertragsrecht wird in den allgemeinen Zivilrechtsnormen bestimmt, in erster Linie im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Dabei gibt es für jede Form der Versicherung spezielle Bestimmungen. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der PKV sind für diese bindend. Sie bestehen aus zwei Teilen, wobei im ersten die oft einheitlichen Musterbedingungen hinterlegt sind, die vom Verband der privaten Krankenversicherer festgelegt wurden. Im zweiten Teil werden die Tarifbedingungen der einzelnen Versicherer geregelt.
Das Unternehmensrecht ist daher wichtig, weil es sich bei der PKV um privatrechtliche Unternehmen handelt. Die Träger der GKV sind dagegen Körperschaften des öffentlichen Rechts.
Alle PKV-Unternehmen werden vom Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (BAV) beaufsichtigt. Es kann bei Bedarf korrigierend auf die Versicherungsbedingungen eingreifen. Sollen Beiträge angepasst, meist erhöht werden, muss dieser Anpassung ein unabhängiger Treuhänder zustimmen. Außerdem wird ein Versicherungsexperte, der so genannte Aktuar, benötigt, der bestätigen kann, dass die Berechnung der Beiträge und Rückstellungen, insbesondere der Alterungsrückstellungen in der PKV, den versicherungsmathematischen Methoden entsprechen. Ebenfalls muss er überprüfen, ob die wirtschaftliche Lage des privaten Krankenversicherers es zulässt, die zugesagten Leistungen auch jederzeit zu erfüllen.
Im Versicherungsvertragsgesetz ist auch das Kündigungsrecht aufgenommen worden und die Versicherer haben sich entschlossen, auf das ihrerseits bestehende Recht der ordentlichen Kündigung in der Krankenvollversicherung zu verzichten. Das gilt genauso für die Krankentagegeldversicherung, wobei beide Versicherungen den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ersetzen können müssen. Allerdings kann der Versicherer die Krankentagegeldversicherung innerhalb der ersten drei Jahre mit dreimonatiger Kündigungsfrist zum Ende des Versicherungsjahres kündigen. Dies gilt jedoch nur, sofern dafür kein Arbeitgeberzuschuss beantragt werden kann.
Für Versicherte gelten andere Regelungen: Sie können den Versicherungsvertrag mit dreimonatiger Kündigungsfrist zum Ende eines jeden Jahres kündigen, sofern er dieses für mehr als ein Jahr abgeschlossen hat. Eine vorzeitige Kündigung ist zudem jederzeit möglich, wenn er in die gesetzliche Krankenversicherung zurückkehrt.
Arbeitnehmer, die sich in der privaten Krankenversicherung versichern, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss. Dieser liegt bei der Hälfte des Betrages, der an die zuständige gesetzliche Kasse zu zahlen wäre. Er ist begrenzt auf maximal die Hälfte des durchschnittlichen Höchstbeitrags der GKV. Damit der Zuschuss durch den Arbeitgeber gezahlt wird, muss der Krankenversicherungsschutz allerdings gesetzlich festgelegte Qualitätsmerkmale erfüllen. Dazu gehört unter anderem, dass für Senioren ein Standardtarif, auch als Basistarif bekannt, im Angebot enthalten sein muss.
Die Beiträge, die an die private Krankenversicherung entrichtet werden, können steuerlich geltend gemacht werden. Dabei gelten sie als Sonderausgaben und können so die Steuerlast des Einzelnen senken.
In der PKV werden die Beiträge nach dem Äquivalenzprinzip berechnet, das sich auf vier Säulen stützt:
Das heißt, dass mehr und bessere Leistungen mit höheren Beiträgen einhergehen. So führt die Unterbringung im Einzelzimmer zu höheren Beiträgen als der Verzicht auf diese.
Die Beiträge fallen geringer aus, je jünger man in die PKV einsteigt. Grund dafür ist, dass man in jungen Jahren nur wenige Leistungen aus der PKV in Anspruch nehmen muss. Mit vergleichsweise niedrigen Beiträgen und der langen Zeit bis zum Alter lassen sich so ansehnliche Altersrückstellungen bilden.
Weiterhin ist die Beitragshöhe in der PKV vom Gesundheitszustand der versicherten Person beim Eintritt in die Versicherung abhängig. Bereits bestehende Erkrankungen erhöhen das Risiko, dass hohe Leistungen in Anspruch genommen werden. Deshalb werden diese Personen im Interesse der Versichertengemeinschaft abgelehnt oder aber sie müssen aufgrund des höheren Risikos Risikozuschläge entrichten.
Zudem werden die Beiträge in der PKV in Abhängigkeit vom Geschlecht berechnet. Grund dafür ist, dass Männer und Frauen eine unterschiedliche Lebenserwartung haben, Frauen durch Schwangerschaften und Geburten, aber auch die regelmäßigere Wahrnehmung von Vorsorgeuntersuchungen höhere Kosten verursachen, als Männer.
Das grösste Einsparpotenzial um Ihre Beiträge zu senken, besteht darin die Selbstbeteiligung zu erhöhen . Das bedeutet im Umkehrschluss aber auch, dass Sie im Leistungsfall auch mehr aus der eigenen Tasche dazu zahlen müssen . Daher sollte die Selbstbeteiligung nie zu hoch gewählt werden. Auch nicht wenn die monatlichen Beiträge dadurch sehr günstig werden.
Die Berechnung der Beiträge zur PKV erfolgt stets zu Beginn des Vertrags. Sollten sich im Laufe der Zeit Gesundheitsverschlechterungen ergeben, so kann das im Nachhinein kein Grund für die Berechnung von Risikozuschlägen sein.
Sofern im Laufe des Vertragsverhältnisses die Leistungen angepasst werden sollen, muss der Versicherer das Risiko erneut bewerten. Dies tun die meisten Versicherer allerdings nur bei einer Steigerung der Leistungen, nicht bei einem Downgrade. Eine zusätzliche Leistung, die dann abgeschlossen wird, darf dementsprechend mit einem Zuschlag berechnet werden.
Weiterhin fließen in die Beitragskalkulation der PKV die Alterungsrückstellungen mit ein. Mit zunehmendem Alter werden mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen. Statistiken besagen, dass die Kosten für Krankenhausaufenthalte zwischen dem 30. und 80. Lebensjahr um den Faktor 10 bis 12 steigen.
Deshalb wird in der Beitragskalkulation bereits eine Rücklage für die steigenden Kosten der Gesundheitsleistungen im Alter mit berechnet. Die Rede ist von den Alterungsrückstellungen. Diese werden nach den gesetzlichen Vorgaben mit 3,5 Prozent Zinsen berechnet. Dieser Zinssatz geht von einer vorsichtigen Beurteilung der Zinsentwicklung aus.
Ein zu hoher Zinssatz darf hier nicht angewendet werden. Dieser könnte bei schlechter konjunktureller Entwicklung nicht erreicht werden. Das würde heißen, dass der Marktzins unter dem kalkulierten Zins liegt und damit die Alterungsrückstellungen nicht im berechneten Maße aufgebaut werden könnten.
Sollte der Marktzins tatsächlich über dem kalkulierten Zins liegen, entstehen Zinserträge. Sie werden in der Versicherungsmathematik als Überzinsen bezeichnet. In § 12a Abs. 1 bis 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) wird geregelt, wie die Überzinsen aufzuteilen sind. In Frage kommt die Verwendung als
Für die erste Variante müssen laut VAG 90 Prozent der Überzinsen verwendet werden. Der größte Teil kommt dabei für die heute schon über 60-jährigen Versicherten zum Einsatz. Damit sollen Beiträge im Alter gesenkt oder weitere Erhöhungen vermieden werden.
Übrigens sind die Alterungsrückstellungen in den Jahren von 1990 bis 2000 fast um das Vierfache angestiegen. Waren es 1990 noch 15 Milliarden Euro, die in den Alterungsrückstellungen der PKV-Anbieter zu finden waren, lag deren Wert bereits 1996 bei über 30, 1999 bei über 50 und 2000 bei fast 60 Milliarden Euro.
Seit dem Jahresbeginn 2000 müssen privat Versicherte zwischen dem 21. und dem 60. Lebensjahr zudem einen zehnprozentigen Aufschlag auf ihren Beitrag zahlen. Die daraus resultierenden Mittel sind ebenfalls verzinslich anzulegen und dürfen nicht um eventuell anfallende Kosten gemindert werden. Sie dienen dazu, dass die Beitragserhöhungen ab dem 65. Lebensjahr weitestgehend aufgefangen werden.
Diese Grundlagen zur Beitragskalkulation in der PKV basieren auf aktuellen Statistiken, die Vergangenheitswerte berücksichtigen. In der Zukunft kann es aber immer wieder zu Entwicklungen kommen, die durch eine rein statistische Betrachtung der Vergangenheit nicht vorhergesehen werden können. Darum müssen die Beiträge in der PKV regelmäßig überprüft werden. Bei Bedarf findet dann eine Anpassung der Beiträge statt.
In § 12b VAG (Beitragsanpassungsklausel) ist zudem geregelt, dass eine Beitragsanpassung nicht einfach so vorgenommen werden darf, sondern erst wenn dieser ein unabhängiger Treuhänder zugestimmt hat. Als Treuhänder kommen daher auch nur Personen in Frage, die die folgenden Voraussetzungen mitbringen:
