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Wissenswertes

Was man über die GKV wissen sollte

  • Welche Pflichtleistungen gibt es und welche haben Eigenanteile
  • Wie hoch sind die Beiträge und die Höchstbeiträge der GKV
  • Kann man seine Kasse wechseln, wenn ja zu welchen Bedingungen
  • Mögliche Alternativen zur gesetzlichen KV
  • Das Thema Pflegeversicherung

Die gesetzlichen Pflichtleistungen der GKV

Zu den gesetzlichen Pflichtleistungen zählen zahlreiche medizinische Leistungen. Diese wurden zwar immer wieder gekürzt, doch ihr Umfang ist nach wie vor enorm. Beispiele dafür sind:

  • Kontrolluntersuchungen, um Erkrankungen frühzeitig zu erkennen oder zu vermeiden,
  • Standardimpfungen,
  • Behandlungen schwerwiegender, langwieriger Krankheiten,
  • Behandlungen nach Unfällen inklusive der folgenden Nachsorge,
  • Freie Arztwahl unter den Ärzten mit Kassenzulassung,
  • Krebsvorsorgeuntersuchungen, bei Frauen ab dem 20., bei Männern ab dem 45. Lebensjahr,
  • Erstattung der Fahrtkosten zu den Behandlungen für blinde, gehbehinderte und andere in der Mobilität eingeschränkte Personen.

Gesetzliche Pflichtleistungen mit Eigenanteilen

Hinzu kommen zahlreiche Leistungen, an denen sich Patienten beteiligen müssen. Das sind zum Beispiel stationäre Aufenthalte oder verschreibungspflichtige Medikamente.

Stationäre Aufenthalte

Bei einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus müssen Versicherte sich mit einem Anteil von zehn Euro pro Kalendertag beteiligen. Dieser ist für maximal 28 Tage pro Jahr zu begleichen. Gesetzlich Versicherte unter 18 Jahren müssen diesen Eigenanteil nicht aufbringen. Im Krankenhaus werden Patienten der gesetzlichen Kassen im Mehrbettzimmer untergebracht. Sie haben zudem Anspruch auf alle allgemeinen Pflegeleistungen.

Verschreibungspflichtige Medikamente

Alle Medikamente, die verschreibungspflichtig sind, werden zum größten Teil von der Kasse bezahlt. Der Eigenanteil liegt hier bei zehn Prozent der Gesamtkosten und beträgt mindestens fünf, höchstens aber zehn Euro. In einigen Fällen werden auch frei verkäufliche Medikamente von der GKV bezahlt. Dafür müssen sie bestimmte Wirkstoffe enthalten. Diese sind auf der Liste des „Gemeinsamen Bundesausschusses“ aufgeführt.

Heil- und Hilfsmittel in der GKV

Zu den Heilmitteln werden Sprach- und Beschäftigungstherapien, aber auch Krankengymnastik und Co. gezählt. Diese werden von der GKV nach ärztlicher Verordnung übernommen. Der Selbstbehalt liegt aber bei zehn Prozent der Gesamtkosten zuzüglich einer Pauschale von zehn Euro pro Verordnung. Gratis sind diese Leistungen wiederum nur für gesetzlich Versicherte unter 18 Jahren.

Ebenso werden Hilfsmittel verordnet, wie etwa Prothesen, Rollstühle, Hörgeräte und Co. Wichtig ist, dass diese nicht als Gebrauchsgegenstände im täglichen Leben gelten oder den Bagatellhilfsmitteln zuzuordnen sind. Die GKV zahlt hier Festbeträge, die restlichen Kosten muss der Patient aufbringen. Für Einlagen, Bandagen und Kompressionsstrümpfe liegt der Eigenanteil übrigens bei 20 Prozent.

Kinderkrankengeld in der GKV

Zu den gesetzlichen Pflichtleistungen der GKV zählt außerdem das Kinderkrankengeld. Kinder, die noch keine zwölf Jahre alt sind, benötigen während einer Krankheit die Betreuung der Eltern. Daher dürfen diese bis zu zehn Tage pro Jahr auf das Kind krankgeschrieben werden. In dieser Zeit gibt es das Kinderkrankengeld.

Übrigens: Alleinerziehende können von diesem bis zu 20 Tagen im Jahr profitieren, sind mehrere Kinder vorhanden, können es sogar bis zu 50 Tagen werden.

Kuren in der GKV

Ebenfalls kann eine Kur von der GKV übernommen werden. Die ambulante Kur kann alle vier Jahre über einen Zeitraum von drei Wochen übernommen werden. Die Voraussetzung dafür ist, dass diese ambulante Kur nötig ist, um eine Behinderung zu vermeiden, sie zu beseitigen, zu verbessern oder eine Verschlimmerung selbiger zu vermeiden. Die Kostenübernahme für den Arzt und die Behandlung erfolgt vollständig. Unterbringung und Verpflegung werden jedoch lediglich bezuschusst.

Die stationäre Kur kann nur dann gewährt werden, wenn die ambulante Kur nicht ausreicht. Dann werden auch die Verpflegungs- und Unterbringungskosten übernommen. Allerdings sind hier ebenfalls Eigenanteile von zehn Euro pro Kalendertag zu entrichten.

Weitere gesetzliche Pflichtleistungen der GKV

Darüber hinaus gehört die psychotherapeutische Behandlung zu den gesetzlichen Pflichtleistungen der GKV. Allerdings muss hier seit dem 01.01.1999 das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden. Zudem dürfen nur zugelassene Psychotherapeuten für die Behandlung gewählt werden.

Auslandsschutz der GKV

Die GKV zahlt zudem für Behandlungen im EU-Ausland. Leistungen können hier auch ohne explizite, vorherige Zustimmung der Kasse genutzt werden. Die Genehmigung muss allerdings nach wie vor bei stationären Aufenthalten eingeholt werden. Dieser Auslands-Basisschutz kann durch eine Reisezusatzversicherung ergänzt werden. Diese Reisepolicen kosten oft nur ein paar Euro jährlich.

Nachteilig dabei: Die Kostenerstattung beläuft sich lediglich auf den Satz, der auch in Deutschland gezahlt werden müsste. Der Leistungsumfang ist abhängig von den Rechtsvorschriften des Landes, in dem man lebt. Das heißt, dass die abgesicherten Leistungen nicht zwingend dem deutschen Standard entsprechen müssen. Zudem wird der Rücktransport aus dem Ausland nicht erstattet. Für diese Fälle ist daher eine Auslandsreisekrankenversicherung empfehlenswert.

Zahnbehandlungen in der GKV

Ein Sonderfall in der GKV sind die Zahnbehandlungen. Die reinen Behandlungskosten werden dabei von der GKV in jedem Fall übernommen. Anders sieht es bei Zahnersatz und Kieferorthopädie aus.

Leistungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie

Für den Zahnersatz gibt es Festzuschüsse, die wiederum vom jeweiligen Befund abhängig sind. Ob die Behandlung dann so erfolgt, wie die Krankenkasse es vorsieht oder eine höherwertige Behandlung durchgeführt wird, spielt dabei keine Rolle. Gezahlt wird in jedem Fall nur der Festzuschuss. Dieser liegt im Schnitt bei 50 Prozent der Kosten einer Standardbehandlung.

Der Festzuschuss kann dabei erhöht werden, indem man regelmäßig zu den Vorsorgeuntersuchungen geht und sein Bonusheft lückenlos führt. Dann ergeben sich folgende Erhöhungen:

  • Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt: Festzuschuss-Erhöhung um 20 %
  • Bonusheft zehn Jahre lückenlos geführt: Festzuschuss-Erhöhung um 30%

Die Kieferorthopädie-Behandlungen werden nur für Jugendliche unter 18 Jahren bezahlt. Allerdings können hier bis zu 100 Prozent der Kosten übernommen werden, wenn die Behandlung als abgeschlossen gilt.

Tipp der Redaktion: Infomieren Sie sich über die Zahnzusatzversicherung um diesen wichtigen Bereich, Zahnersatz und Kieferorthopadie richtig abzusichern.

Freiwillige Leistungen der GKV

Darüber hinaus gibt es einige freiwillige Leistungen der GKV, die aber nur von einzelnen Kassen getragen werden. Die wichtigsten sollen im Folgenden kurz vorgestellt werden:

Alternative Behandlungsmethoden

Zunächst sind hier alternative Behandlungsmethoden zu nennen. Grundsätzlich sind diese nicht erstattungsfähig, viele Kassen übernehmen aber die Kosten für spezielle Therapien, sofern sie dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Bei einer Behandlung durch den Heilpraktiker darf die GKV allerdings generell nicht leisten.

Beitragsrückerstattung für Leistungsfreiheit

Seit dem Jahr 2004 gibt es auch in der GKV so genannte Selbstbehalt-Tarife. Sie winken mit einer Beitragsrückerstattung, wenn keine Leistungen in Anspruch genommen wurden.

In diesem Zusammenhang wurden außerdem Tarife zur Kostenerstattung eingeführt. Das heißt, die Kasse zahlt eine Behandlung, die der Patient vorgestreckt hat. Hierbei muss die Kasse jedoch Gelegenheit haben, den Patienten vor der Behandlungswahl zu beraten. Zudem werden von der ausgelegten Rechnung für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung Abschläge abgezogen, so dass nicht der volle Kostenbetrag erstattet wird.

Beiträge und Höchstbeiträge in der GKV

Nur wenige Krankenkassen haben Ihren Beitragsatz Anfang 2017 angepasst.

Der Einheitsbeitrag von 15,5 Prozent ist seit 01.01.2015 Geschichte ebenso der Sonderbeitrag von 0,9 Prozent. Seit dem können die Krankenkassen mit günstigen Beitragssätze um Kunden werben. Bis auf 14,6 Prozent dürfen die Kassen heruntergehen. Allerdings können Sie aber auch erhöhen. Anfang 2017 liegen die Beitragssätze der einzelnen Kassen zwischen 14,9 und 16,4 Prozent.

Die Beitragsbemessungsgrenzen in der GKV

Zunächst sind die Beitragsbemessungsgrenzen zu benennen. Sie werden für die Gesetzliche Rentenversicherung, die Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung festgelegt. Das heißt, dass der Beitrag nur bis zu diesem maximalen Einkommen berechnet werden darf. Wer ein höheres Einkommen aufweist, muss nur auf die genannten Sätze den Beitrag zahlen. Die aktuellen Beitragsbemessungsgrenzen sehen dabei wie folgt aus:

Beitragsbemessungsgrenze für 2016 2017
Gesetzliche Rentenversicherung (alte Bundesländer) 6.050,00 € 6.350,00 €
Gesetzliche Rentenversicherung (neue Bundesländer) 5.200,00 € 5.700,00 €
Gesetzliche Arbeitslosenversicherung (alte Bundesländer) 6.050,00 € 6.350,00 €
Gesetzliche Arbeitslosenversicherung (neue Bundesländer) 5.200,00 € 5.700,00 €
Gesetzliche Krankenversicherung (bundesweit) 4.237,50 € 4.350,00 €
Gesetzliche Pflegeversicherung (bundesweit) 4.237,50 € 4.350,00 €

Verdienstgrenze in der GKV

Zusätzlich findet sich in der GKV die Verdienstgrenze. Sie besagt, dass bei Übersteigen dieses Einkommens Arbeitnehmer die Wahl haben, ob sie gesetzlich oder privat versichert sein wollen. Diese Verdienstgrenze sieht aktuell wie folgt aus:

  • 2013: 4.350,00 €
  • 2014: 4.462,50 €
  • 2015: 4.575,00 €
  • 2016: 4.687,50 €
  • 2017: 4.800,00 €

Einkommensgrenzen für Mindestbeiträge

Weiterhin sind die Einkommensgrenzen für die Berechnung der Mindestbeiträge in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung wichtige Werte. Sie zeigen sich wie folgt:

Einkommensgrenzen für 2016 2017
Freiwillig Versicherte (30/90 der Bezugsgröße) 968,33 € 991,66 €
Selbstständige im Haupterwerb (30/40 der Bezugsgröße) 2178,75 € 2231.25 €
Existenzgründer mit Gründerzuschuss (30/60 der Bezugsgröße) 1452.50 € 1487.50 €
Geringfügig Beschäftigte (Geringfügigkeitsgrenze) 450,00 €

Beitragssätze in den gesetzlichen Sozialversicherungen

Welche Beitragssätze sind jetzt aber konkret in den einzelnen Sozialversicherungs-Bereichen tatsächlich zu zahlen? Darüber gibt folgende Tabelle Aufschluss:

Beitragssätze für 2017
GKV mit Krankengeldanspruch kein fester Beitrag mehr
GKV ohne Krankengeldanspruch kein fester Beitrag mehr
Gesetzliche Rentenversicherung 18,7 %
Gesetzliche Arbeitslosenversicherung 3,0 %
Gesetzliche Pflegeversicherung (mind. 1 Kind) 2,35 %
Gesetzliche Pflegeversicherung (ohne Kind) 2,6 %

Was zahlt der Arbeitgeber?

Können sich Arbeitnehmer zwischen GKV und PKV entscheiden und wählen sie letztere Variante, erhalten sie vom Arbeitgeber dennoch einen Zuschuss zur PKV und privaten Pflegeversicherung. In der PKV liegt dieser maximale Zuschuss bei 7,3 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze. Allerdings wird maximal die Hälfte des tatsächlichen Beitrags vom Arbeitgeber übernommen.

Ähnlich verhält es sich bei der privaten Pflegeversicherung. Hier wird ebenfalls maximal die Hälfte des tatsächlichen Beitrags gezahlt, lediglich im Bundesland Sachsen gibt es eine Ausnahme. Die Maximalzuschüsse des Arbeitgebers beliefen sich 2017 auf 55,46 Euro.

Auch Rentner, die privat versichert sind, erhalten einen Zuschuss für die PKV aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Dieser beträgt in beiden Vergleichsjahren 7,3 Prozent und bezieht sich auf die monatliche Rente, die aus der gesetzlichen Rentenversicherung heraus gezahlt wird.

Was müssen Studenten für Beiträge entrichten?

Für Studenten bietet die gesetzliche Krankenversicherung Sondertarife an. Die Beiträge ohne Zusatzbeitrag in der Kranken- und Pflegeversicherung sind dabei detailliert festgelegt und sehen wie folgt aus:

Beiträge für Studenten in der 2017
Gesetzlichen Krankenversicherung 66,33€
Gesetzlichen Pflegeversicherung ohne Kind 15,25 €

FINANZtest-online sagt:

"Viele Kassen haben 2016 ihre Beiträge erhöht. Den Aufschlag tragen allein die Arbeitnehmer....Jetzt lohnt ein Wechsel besonders. Im Extremfall sparen Sie jähr­lich über 800 Euro brutto. Doch nicht nur der Beitrag zählt – auch Leistung und Service sind wichtig." (22.06.2016)

Wie kann ich die Krankenkasse wechseln?

Wenn die eigene Krankenkasse den individuellen Anforderungen und Wünschen an diese nicht mehr gerecht wird, überlegen sich viele gesetzlich Versicherte, eine andere Krankenkasse zu wählen. Vor einem Wechsel sollte jedoch ein umfassender Preis- und Leistungsvergleich durchgeführt werden. Wichtig ist zudem, dass die gewählte Krankenkasse am Wohnort bzw. Ort des Arbeitsplatzes auch geöffnet ist. Geöffnete Krankenkassen sind dabei

  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK),
  • Ersatzkassen (DAK, Techniker),
  • Betriebskrankenkassen, die geöffnet sind (BKK) und
  • Innungskrankenkassen, die geöffnet sind (IKK).

Beim Wechsel der Krankenkasse müssen zudem ein paar wichtige Grundlagen zur Kündigung bekannt sein.

So kündigt man richtig

Für den Wechsel der Krankenkasse muss eine Kündigung bei der aktuellen Kasse ausgesprochen werden. Dabei ist eine zweimonatige Kündigungsfrist (zum Monatsende) einzuhalten. Die Kündigung sollte stets schriftlich erfolgen, weitere Formerfordernisse gibt es nicht. Sollte trotz Kündigung keine neue Kasse gefunden werden, bleibt man weiterhin in der bisherigen Krankenversicherung versichert. An die Wahl einer neuen Kasse ist man für 18 Monate gebunden. Vor Ablauf dieser Frist kann kein erneuter Wechsel stattfinden, es sei denn, es greift eines der Sonderkündigungsrechte.

Sonderkündigungsrecht durch Zusatzbeitrag

Erhebt die eigene Krankenkasse einen Zusatzbeitrag, entsteht für den Versicherten ein Sonderkündigungsrecht. Gleiches gilt, sollte der Zusatzbeitrag zwar bereits bestehen, aber erhöht werden. Innerhalb von zwei Monaten nach dem Inkrafttreten der Erhöhung kann man vom Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen. Das gilt übrigens selbst dann, wenn man noch keine 18 Monate in der Kasse versichert ist.

Kein Sonderkündigungsrecht beim Wahltarif für Krankengeld

Von diesem Sonderkündigungsrecht kann man allerdings nicht profitieren, wenn man sich für einen Wahltarif für Krankengeld entschieden hat. An diesen Tarif ist man dann ab Eintritt drei Jahre fest gebunden und somit auch an die Krankenkasse, die dahinter steht. Bei anderen Wahltarifen greift diese Regelung übrigens nicht. Seit dem 01.01.2011 kann auch bei ihnen das Sonderkündigungsrecht genutzt werden.

Wie sieht es bei der Krankenkasse mit Beitragsprämie aus?

Wer sich für eine gesetzliche Krankenkasse entschieden hat, die finanziell so gut da steht, dass sie einen Teil des Beitrags zurückerstatten kann, ist ebenfalls eine Besonderheit zu beachten. Und zwar greift hier ein Sonderkündigungsrecht, wenn diese Beitragsprämie gesenkt oder ganz abgeschafft wird.

Kann ich auch von der PKV zurück in die GKV wechseln und umgekehrt?

Wer beim Wechsel der Krankenkasse von der PKV zurück in die GKV will, der sollte zunächst überprüfen, ob dieser Wechsel überhaupt möglich ist. Grundsätzlich gilt: Personen über 55 Jahren kommen gar nicht mehr in die GKV zurück und alle anderen nur dann, wenn sie unter die Verdienstgrenzen fallen oder aus der Selbstständigkeit wieder zurück in eine abhängige Beschäftigung wechseln. Eine vorschnelle Kündigung der PKV ist indes nicht zu empfehlen, denn dadurch könnte man bei Nichtaufnahme in der GKV schnell ganz ohne Versicherungsschutz dastehen.

Wer von der GKV in die PKV wechseln will, sollte ebenfalls nicht vorschnell kündigen. Hier lohnt es, zunächst die Aufnahme durch die PKV nach Abklärung der Gesundheitsfragen abzuwarten.

Wie sieht es mit der Arzt- und Krankenhauswahl aus?

In der GKV besteht grundsätzlich das Recht zur freien Arztwahl. Allerdings muss der gewählte Arzt durch die GKV zugelassen sein.

Bei der Wahl des Krankenhauses sieht es hingegen anders aus. Grundsätzlich zahlt die GKV für die stationäre Behandlung in dem Krankenhaus, das dem Wohnort am nächsten liegt und für die Behandlung geeignet ist. Entscheidet sich der Patient zur Behandlung in einem anderen Krankenhaus und entstehen der GKV dadurch Mehrkosten, kann sie diese Differenz vom Versicherten zurückfordern.

Wie sieht es mit der Kostenerstattung aus?

Bei der GKV ist es üblich, dass die Ärzte direkt mit der Kasse abrechnen. Der Versicherte muss so nicht in Vorleistung treten.

Gibt es Alternativen zur gesetzlichen Krankenversicherung?

Eine Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung ist lediglich die private Krankenversicherung. Sie steht aber nur bestimmten Personengruppen zur Auswahl, wie etwa Beamten, Selbstständigen und Arbeitnehmern, deren Einkommen über der Verdienstgrenze liegt. In der PKV werden die Beiträge anhand des individuellen Gesundheitsrisikos, nicht jedoch nach dem Einkommen berechnet. Dadurch können sie sehr viel günstiger ausfallen. Zudem bietet die PKV weitaus höhere Leistungen, etwa beim Zahnersatz, bei der Chefarztbehandlung und vielem mehr. Außerdem müssen sie bei Medikamenten nicht zuzahlen und erhalten einen weltweiten Versicherungsschutz.

Damit die Beiträge hier nicht in exorbitante Höhen steigen, werden jedoch oft Selbstbehalte vereinbart, die wenige Hundert oder mehrere Tausend Euro pro Jahr ausmachen können. Zudem muss man sich darüber im Klaren sein, dass in der PKV eine kostenfreie Familienversicherung nicht möglich ist. Stattdessen muss für jedes Familienmitglied eine eigene Police abgeschlossen werden, die mit Kosten daher kommt. Auch kann die PKV kranke Antragsteller beispielsweise ablehnen.

Die Pflegeversicherung als wichtiger Bestandteil der GKV

Ein wichtiger Bestandteil der GKV ist die Pflegeversicherung. Diese muss übrigens genauso beim Abschluss einer privaten Krankenvollversicherung mit abgeschlossen werden. Die Pflegeversicherung gilt dabei als jüngster Zweig der deutschen Sozialversicherungen. Sie zahlt bei einer eintretenden Pflegebedürftigkeit der Versicherten Leistungen für pflegende Angehörige, Pflegedienste oder stationäre Aufenthalte.

Ab wann gilt man als pflegebedürftig?

Die deutschen Sozialversicherungen sehen eine Pflegebedürftigkeit dann vorliegen, wenn eine Person wiederkehrende alltägliche und gewöhnliche Verrichtungen auf Dauer nicht mehr ohne fremde Hilfe ausführen kann. Diese Unfähigkeit muss dabei für einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten bestehen. Darüber hinaus muss sie aufgrund einer

  • körperlichen,
  • geistigen oder
  • seelischen Erkrankung oder einer
  • Behinderung auftreten.

Die benötigte Hilfe muss in erheblichem Maße nötig sein, um die Pflegebedürftigkeit anzuerkennen. Diese wird übrigens vom Medizinischen Dienst beurteilt, der ein Gutachten erstellt. Aufgrund dieses Gutachtens werden Versicherte in eine bestimmte Pflegestufe eingeordnet, anhand derer sich dann auch die Leistungen aus der Pflegeversicherung errechnen.

Diese Leistungen bietet die gesetzliche Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung leistet grundsätzlich Geldauszahlungen und Sachleistungen. Erstere sind eher niedrig gehalten und greifen vor allem bei der Pflege durch Angehörige. Die Sachleistungen fallen meist etwas höher aus und werden zum Beispiel zur Bezahlung der Versorgung durch einen Pflegedienst genutzt.